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Bösartige Kehlkopftumoren
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Tumorentstehung
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Häufigster Tumor im Kopfbereich
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Bösartige Kehlkopftumoren sind mit einem Anteil von vierzig
Prozent die häufigsten bösartigen Tumoren im Kopf-Hals-Bereich. Insgesamt machen
sie einen Anteil von einem bis zwei Prozent aller bösartigen Tumoren aus. In
Deutschland erkranken jährlich pro hunderttausend Personen acht Patienten an
einem bösartigen Kehlkopftumor.
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Männer häufiger betroffen
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Unter den bösartigen Kehlkopftumoren ist insbesondere das
Larynxkarzinom (Kehlkopfkarzinom, Kehlkopfkrebs) zu nennen. Es tritt bei Männern
fünf- bis zehnmal häufiger auf als bei Frauen. Meist sind Patienten in einem
Alter zwischen dem fünfundfünfzigsten und dem fünfundsechzigsten Lebensjahr
betroffen.
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Ursachen
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Die Ursache für die Entstehung bösartiger Kehlkopftumoren
besteht hauptsächlich in der Einwirkung von Schadstoffen auf die
Kehlkopfschleimhaut. Hier ist insbesondere das Rauchen zu nennen. Aber auch der
übermäßige Konsum von Alkohol stellt einen Risikofaktor dar, vor allem wenn
hauptsächlich hochprozentige Spirituosen getrunken werden. Ein besonders hohes
Risiko für die Entwicklung eines bösartigen Kehlkopftumors besteht bei starken
Rauchern, die zudem reichlich hochprozentigen Alkohol trinken. Aber auch Gifte
und andere Einwirkungen in der Umgebung verschiedener Arbeitsplätze werden mit
der Entstehung von Larynxkarzinomen in Verbindung gebracht. Hier sind
insbesondere Ruß, Teer, Nickel, Asbest und Hitze zu nennen. Ein durch Asbest
verursachtes Larynxkarzinom wird als Berufskrankheit anerkannt.
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Entwicklung des Tumors
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Die genannten Schadstoffe führen bei Einwirkung auf die
Kehlkopfschleimhaut dazu, dass die oberste Gewebeschicht, das Epithel,
geschädigt wird. Auf diese Schädigung reagiert das Epithel mit einer übermäßigen
Zellerneuerung, was zu einer Epithelverdickung führt. In Abhängigkeit von der
Dauer der Einwirkung der Schadstoffe steigt das Risiko, dass bei der
Zellerneuerung des Epithels entartete Zellen entstehen. Diese können sich
vermehren und zunächst einen sehr kleinen bösartigen Tumor, ein sogenanntes
Carcinoma in situ ("Karzinom vor Ort"), bilden. Ab diesem Zeitpunkt ist eine
Rückbildung entarteter Zellen nicht mehr möglich, und die Entwicklung der
Krebserkrankung schreitet voran. Das Voranschreiten der Erkrankung besteht in
einer Größenzunahme des Carcinoma in situ, bis es nicht mehr nur innerhalb der
obersten Gewebeschicht wächst, sondern auch in darunter gelegene Gewebeschichten
eindringt. Da sich in diesen tiefer gelegenen Gewebeschichten unter anderem
Blutgefäße und Lymphbahnen befinden, können einzelne Tumorzellen mit dem Blut
oder der Lymphflüssigkeit in andere Organe oder bis in die Lymphknoten des
Halses gelangen und dort Tochtergeschwülste (Metastasen) bilden. In diesem Stadium ist die Krebserkrankung bereits sehr
weit vorangeschritten.
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Risiko für weitere Tumore
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Die Schadstoffe, die ein Larynxkarzinom auslösen können, wirken
in der Regel auch auf alle anderen Schleimhäute im Bereich der Mundhöhle, der
Nase, der Nasennebenhöhlen, des Rachens sowie der oberen Speiseröhre und der
Luftröhre ein. Daher ist bei der Feststellung eines Larynxkarzinoms eine
gründliche Spiegelungsuntersuchung des gesamten Kopf-Hals-Bereiches anzuraten,
um parallel auftretende bösartige Tumoren an anderer Lokalisation erkennen und
behandeln zu können.
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Lokalisation
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Der Großteil (sechzig Prozent) der Larynxkarzinome sind im
Bereich der Stimmlippenebene des Kehlkopfes (so genannte Glottis) lokalisiert.
Nahezu vierzig Prozent befinden sich oberhalb der Glottis und der restliche
kleine Teil unterhalb davon.
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Wahrscheinlichkeit für Metastasen von der Lokalisation abhängig
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Diese Unterscheidung ist für den Verlauf der Erkrankung von großer Bedeutung,
weil sie mit der Wahrscheinlichkeit des
Bestehens von Lymphknotenmetastasen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung zusammenhängt:
- Bei Larynxkarzinomen im Glottisbereich sind nur bei zehn Prozent der Patienten
zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits Lymphknotenmetastasen nachweisbar.
Bei Lymphknotenmetastasen besteht eine fortgeschrittene Tumorerkrankung.
- Bei
Larynxkarzinomen, die ober- oder unterhalb der Glottis lokalisiert sind, zeigen
sich dagegen bei bis zu sechzig Prozent der Patienten zum Zeitpunkt der
Diagnosestellung Lymphknotenmetastasen in den Halslymphknoten auf der gleichen
Halsseite, auf der sich auch das Larynxkarzinom befindet.
- Bei dreißig Prozent
der Patienten mit einem Larynxkarzinom ober- oder unterhalb der Glottis sind
Lymphknotenmetastasen in Halslymphknoten auf der gegenüberliegenden Halsseite
oder auf beiden Seiten des Halses nachweisbar. Diese Konstellation ist für den weiteren Verlauf
der Erkrankung als besonders ungünstig zu werten.
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Selten Streuung in andere Organe
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Die Bildung von Metastasen in
anderen Organen, meist in der Lunge, durch das Auswandern einzelner Tumorzellen
mit dem Blutstrom kommt bei Larynxkarzinomen eher selten vor. Die genannten
Lymphknotenmetastasen im Halsbereich sind wesentlich häufiger.
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Tumoreinteilung in Stadien
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T-Stadien im Bereich oberhalb der Stimmlippen
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Das Larynxkarzinom wird anhand seiner Ausdehnung in verschiedene
sogenannte T-Stadien (Tumorstadien) eingeteilt:
- Tumoren im Bereich oberhalb der Glottis (Stimmlippenebene des
Kehlkopfes):
- Tis: Carcinoma in situ ("Karzinom vor Ort", das die oberste
Gewebeschicht, das Epithel, nicht überschreitet)
- T1: Tumor, der auf einen Unterbezirk der Region oberhalb der Glottis
beschränkt ist und der die Beweglichkeit der Stimmlippen nicht einschränkt.
- T2: Tumor, der sich auf Nachbarregionen ausdehnt, wobei die
Beweglichkeit des Kehlkopfes nicht eingeschränkt ist
- T3: Tumor, dessen Ausdehnung auf den Kehlkopf beschränkt ist, wobei es
durch das Tumorwachstum jedoch zu einer Fixation und damit zu einer
Unbeweglichkeit der Stimmlippen gekommen ist; oder Tumor, der bereits in das
den Kehlkopf umgebende Bindegewebe vorgedrungen ist
- T4a: Tumor, der durch den Schildknorpel (größter Knorpel des Kehlkopfes,
der bei einigen Menschen von außen gut sichtbar und zudem gut tastbar ist)
hindurchwächst oder der bereits in Nachbarorgane eingedrungen ist
(beispielsweise Einwachsen des Tumors in die Luftröhre, die Weichteile des
Halses, die Zungenmuskulatur, die Halsmuskeln, die Schilddrüse oder die
Speiseröhre)
- T4b: Tumor, der bis in den Bereich vor der Halswirbelsäule oder den
Mittelfellraum des Brustkorbs eindringt oder der die Halsschlagader
umschließt
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T-Stadien im Bereich der Stimmlippen
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- Tumoren im Bereich der Glottis:
- Tis: Carcinoma in situ
- T1: Tumor, der auf eine Stimmlippe (Stadium T1a) oder beide Stimmlippen
(Stadium T1b) begrenzt ist, wobei die Beweglichkeit der Stimmlippe
beziehungsweise der Stimmlippen nicht eingeschränkt ist
- T2: Tumor, der sich von der Glottis aus in den Bereich oberhalb und/oder
unterhalb davon ausbreitet; oder Tumor, dessen Wachstum auf die Stimmlippen
beschränkt ist, was jedoch mit einer Einschränkung der
Stimmlippenbeweglichkeit einhergeht
- T3: Tumor, dessen Ausdehnung auf den Kehlkopf beschränkt ist, wobei
jedoch eine Bewegungseinschränkung der Stimmlippen und/oder ein Eindringen
des Tumors in das den Kehlkopf umgebende Bindegewebe und/oder ein Eindringen
des Tumors in den inneren Bereich des Schildknorpels besteht
- T4a: Tumor, der durch den Schildknorpel hindurchwächst oder in
Nachbarorgane eingedrungen ist (beispielsweise Einwachsen des Tumors in die
Luftröhre, die Weichteile des Halses, die Zungenmuskulatur, die Halsmuskeln,
die Schilddrüse oder die Speiseröhre)
- T4b: Tumor, der bis in den Bereich vor der Halswirbelsäule oder den
Mittelfellraum des Brustkorbs eindringt oder der die Halsschlagader
umschließt
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T-Stadien im Bereich unterhalb der Stimmlippen
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- Tumoren im Bereich unterhalb der Glottis:
- Tis: Carcinoma in situ
- T1: Tumor, der auf den Bereich unterhalb der Glottis begrenzt ist
- T2: Ausbreitung des Tumors auf eine oder beide Stimmlippen, wobei diese
in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt sein können
- T3: Tumor, dessen Ausdehnung auf den Kehlkopf begrenzt ist, wobei
allerdings eine Fixierung der Stimmlippen besteht
- T4a: Tumor, der durch den Schildknorpel hindurchwächst oder in
Nachbarorgane eingedrungen ist (beispielsweise Einwachsen des Tumors in die
Luftröhre, die Weichteile des Halses, die Zungenmuskulatur, die Halsmuskeln,
die Schilddrüse oder die Speiseröhre)
- T4b: Tumor, der bis in den Bereich vor der Halswirbelsäule oder den
Mittelfellraum des Brustkorbs eindringt oder der die Halsschlagader
umschließt
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Einteilung nach Bildung von Metastasen
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Zudem wird eine Einteilung in N-Stadien vorgenommen. Diese
beschreiben den Befall von Halslymphknoten durch Metastasen des Larynxkarzinoms:
- N0: keine Lymphknotenmetastasen
- N1: Metastase in einem Lymphknoten auf derselben Halsseite wie das
Larynxkarzinom, und zwar mit einer Ausdehnung von höchstens drei
Zentimetern
- N2a: Metastase in einem Lymphknoten auf derselben Halsseite wie das
Larynxkarzinom, und zwar mit einer Ausdehnung von mehr als drei
Zentimetern, aber nicht mehr als sechs Zentimetern
- N2b: Metastasen in mehreren Lymphknoten auf derselben Halsseite wie
das Larynxkarzinom, und zwar mit einer Ausdehnung von jeweils höchstens
sechs Zentimetern
- N2c: Metastasen in Lymphknoten auf der gegenüberliegenden Halsseite
wie das Larynxkarzinom oder auf beiden Seiten des Halses, und zwar mit
einer Ausdehnung von jeweils höchstens sechs Zentimetern
- N3: Lymphknotenmetastasen mit einer Ausdehnung von mehr als sechs
Zentimetern
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Metastasen in anderen Organen
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Weiterhin wird der Tumor dahingehend beurteilt, ob sich bereits
Metastasen in anderen Organen (sogenannte Fernmetastasen) gebildet haben
(M-Stadien):
- M0: keine Fernmetastasen vorhanden
- M1: Fernmetastasen vorhanden
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Zusammenführung der Bezeichnungen
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Anhand der Einteilung des Tumors in jeweils ein T-, ein N- und
ein M-Stadium kann jeder Patient einem Erkrankungsstadium zugeordnet werden,
wobei ein höheres Stadium einer weiter fortgeschrittenen Krebserkrankung
entspricht:
- Stadium 0: Tis N0 M0
- Stadium I: T1 N0 M0
- Stadium II: T2 N0 M0
- Stadium III: T3 N0 M0 oder T1–3 N1 M0
- Stadium IVA: T4 N0–1 M0 oder T1–4 N2 M0
- Stadium IVB: T1–4 N3 M0
- Stadium IVC: T1–4 N0–3 M1
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Beispiel
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Ein Larynxkarzinom unterhalb der Glottis, welches sich nicht
über diesen Bereich hinaus ausdehnt und weder Metastasen in den Halslymphknoten
noch in anderen Organen gebildet hat, wird demnach dem Stadium I zugeordnet.
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Symptome
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Schwere der Beschwerden unterschiedlich
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Ein bösartiger Kehlkopftumor macht sich durch Beschwerden wie
Fremdkörpergefühl, Räusperzwang, Schluckbeschwerden, Atemnot und Aushusten von
Blut bemerkbar. Das Vorhandensein und die Ausprägung der einzelnen Symptome
hängen dabei von der Lage des Tumors und seiner Ausdehnung ab.
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Heiserkeit oft frühes Zeichen
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Da sich Tumoren
im Glottisbereich unter Beteiligung der Stimmlippen meist sehr früh durch
Heiserkeit äußern, machen sie in der Regel früher auf sich aufmerksam und werden
daher häufig auch früher diagnostiziert als Tumoren ober- oder unterhalb der
Glottisregion. Bei jeder Heiserkeit, die länger als zwei bis drei Wochen anhält,
sollte daher zum Ausschluss eines bösartigen Kehlkopftumors eine
Kehlkopfspiegelung vorgenommen werden.
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Atemnot und Schmerzen
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Bei Tumoren, die unterhalb der Glottis
wachsen, treten durch die Einengung der Atemwege insbesondere ein "jauchzendes"
Atemgeräusch (Stridor) bei der Einatmung und Luftnot auf. Außerdem können bei
bösartigen Tumoren des Kehlkopfes Irritationen des benachbarten Vagusnervs
vorkommen, wobei Schmerzen entstehen, die jedoch eher im Ohr als in der
Halsregion wahrgenommen werden.
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Diagnostik
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Kehlkopfspiegelung
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Bei Verdacht auf einen bösartigen Kehlkopftumor erfolgt zunächst
eine Kehlkopfspiegelung, wobei der Untersucher insbesondere auf die
Beweglichkeit der Stimmlippen achtet. Bei der Kehlkopfspiegelung werden bei der
Feststellung verdächtiger Gewebeveränderungen in der Regel Gewebeproben zur
feingeweblichen Untersuchung entnommen. Die feingewebliche Untersuchung dient
der Feststellung des Tumors an sich und der genauen Differenzierung, um welchen
Gewebetyp es sich handelt. Das ist für die weitere Therapieplanung von
Bedeutung.
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Weitere Untersuchungen
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An die Kehlkopfspiegelung schließt sich eine Tastuntersuchung
des Kehlkopfes und der Halslymphknoten an. Diese Tastuntersuchung dient der
Beurteilung der Größenausdehnung eines eventuellen Tumors sowie der Erfassung
von Halslymphknotenmetastasen. Ergänzt wird das Abtasten des Halses durch eine
Ultraschalluntersuchung, bei der man unter anderem das Vorhandensein von
Halslymphknotenmetastasen beurteilen kann. Zudem ist eine Computer- oder
Kernspintomographie hilfreich, um die genaue Tumorausdehnung darzustellen.
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Therapie
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Operation, Chemotherapie, Bestrahlung
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Die Therapie wird für jeden einzelnen Patienten individuell
geplant. Das genaue Vorgehen hängt unter anderem von der Lokalisation, der
Ausdehnung und der Gewebebeschaffenheit des Tumors sowie dem Alter des Patienten
und eventuellen Begleiterkrankungen ab. Als Behandlungsoptionen kommen die
chirurgische Entfernung des Tumors und eventueller Halslymphknotenmetastasen
sowie eine Chemotherapie und eine Bestrahlung zur Abtötung von Tumorzellen in
Betracht. Diese Behandlungsoptionen können einzeln oder in Kombination zur
Anwendung kommen. Als erste Maßnahme wird in der Regel ein operativer Eingriff
bevorzugt, um den Tumor zu entfernen, was wiederum die Heilungsaussichten
günstig beeinflusst. Unter Umständen ist dazu die vollständige Entnahme des
Kehlkopfes erforderlich. Dabei wird das Ende der Luftröhre vorne aus dem Hals
herausgeführt und mit einem sogenannten Tracheostoma verschlossen, über das der
Patient atmet.
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Stimmveränderungen als Folge der OP
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Als Folge einer Kehlkopfoperation wegen eines Larynxkarzinoms
kann es zu bleibenden Stimmveränderungen kommen. Auch das Schlucken kann
beeinträchtigt sein. Dies hat unter Umständen ein häufiges Verschlucken von
Getränken und/oder Nahrungsbestandteilen zur Folge, was wiederum
Lungenentzündungen durch die eingeatmeten Substanzen nach sich ziehen kann.
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Folgen bei kompletter Entfernung des Kehlkopfes
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Nach
einer kompletten Kehlkopfentfernung treten keine Schluckstörungen auf, da es im
Rahmen der Operation zu einer vollständigen anatomischen Trennung von Luft- und
Speiseröhre gekommen ist. Allerdings verlieren die Patienten durch das Einatmen
über das Tracheostoma direkt in die Luftröhre ihre Riechfähigkeit, da die
Atemluft mit den darin enthaltenen Geruchsstoffen nicht mehr durch die Nase
geführt wird. Außerdem wird die eingeatmete Luft durch das direkte Einsaugen in
die Luftröhre nicht mehr im Nasen- und Rachenraum
angefeuchtet und angewärmt. Diese kühle und trockene Luft kann zur Reizung der
Luftröhrenschleimhaut und in der Folge zu Schleimhautauflagerungen führen. Zudem
sind weder Niesen und Schnäuzen noch das Einsetzen der Bauchpresse,
beispielsweise beim Stuhlgang, möglich.
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Verlust der Stimme
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Als eine sehr wichtige Folge einer kompletten Kehlkopfentfernung
ist der Verlust der Stimme zu nennen. Allerdings bestehen verschiedene
Möglichkeiten der sogenannten Stimmrehabilitation. Beispielsweise ist es unter
sprachtherapeutischer (logopädischer) Anleitung möglich zu lernen, die
Speiseröhre zum Sprechen einzusetzen. Dabei wird Luft verschluckt und unter
Bildung von Lauten wieder aus der Speiseröhre herausgepresst. Auch die operative
Herstellung einer Verbindung zwischen Luft- und Speiseröhre ist möglich. Auf
diese Weise kann der Patient die über das Tracheostoma in die Luftröhre
eingeatmete Luft in die Speiseröhre leiten und durch das Herausführen der Luft
aus der Speiseröhre wiederum Laute erzeugen. Unter Umständen wird die Verbindung
zwischen Luft- und Speiseröhre mit einem Ventil verschlossen, sodass zwar Luft
von der Luft- in die Speiseröhre gelangen kann, aber nicht umgekehrt Getränke
und Nahrungsbestandteile von der Speise- in die Luftröhre.
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Elektronische Sprechhilfen
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Eine weitere Möglichkeit der Erzeugung einer Ersatzstimme
besteht in der Verwendung elektronischer Sprechhilfen. Diese werden unterhalb
des Unterkiefers aufgesetzt und übertragen Schwingungen auf den Mundboden und
die Rachenwand. Da auf diese Weise auch die Luft innerhalb des Mund- und
Rachenraums in Schwingung versetzt wird, ist so die Erzeugung einer
Sprache möglich. Allerdings klingt diese Art der Sprache sehr mechanisch.
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Nachsorge
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Regelmäßige Untersuchungen sind unbedingt notwendig
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Nach der Behandlung eines bösartigen Kehlkopftumors ist eine
regelmäßige Nachsorge erforderlich. Diese dient dem rechtzeitigen Erkennen eines
Wiederauftretens der Erkrankung (Rezidiv) sowie der frühzeitigen Feststellung
eventueller Zweittumoren in anderen Schleimhautregionen der Atem- und
Speisewege. Da bösartige Kehlkopftumoren und andere bösartige Tumoren der Atem-
und Speisewege häufig durch dieselben Schadstoffe ausgelöst werden, besteht bei
Patienten mit einem bösartigen Kehlkopftumor ein erhöhtes Risiko für das
Auftreten anderer bösartiger Tumoren im Kopf- und Halsbereich. Im Rahmen der
Nachsorge werden unter anderem folgende Untersuchungen durchgeführt:
- sorgfältige Erhebung der Krankengeschichte
- komplette Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Untersuchung, unter anderem mit
Spiegelung des Rachens, der Nase und (sofern noch vorhanden) des Kehlkopfes
sowie gründlicher Abtastung des Halses
- Ultraschalluntersuchung des Halses
- Röntgenuntersuchung des Brustkorbs
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Prognose
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Prognosen individuell sehr unterschiedlich
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Die Prognose eines Patienten mit Larynxkarzinom ist von der
Lokalisation und dem Stadium des Tumors abhängig. Beispielsweise wurden folgende
Prozentangaben für den Anteil überlebender Patienten nach Ablauf von fünf Jahren
ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung ermittelt:
- Larynxkarzinom im Glottisbereich im Stadium T1: bis 100 Prozent
- Larynxkarzinom im Glottisbereich im Stadium T4: 50 Prozent
- Larynxkarzinom im Bereich oberhalb der Glottis im Erkrankungsstadium I:
70–80 Prozent
- Larynxkarzinom im Bereich oberhalb der Glottis in Erkrankungsstadien
oberhalb des Erkrankungsstadiums I: 30–40 Prozent
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